Utilização na Dor Crónica

Além de ser um tratamento eficaz na dependência de opióides, a metadona fornece analgesia eficaz com várias propriedades únicas. Doentes com efeitos adversos (prisão de ventre, euforia, náuseas / vómitos) ou analgesia inadequada com outros opióides prescritos podem beneficiar a partir da transição para metadona. Além disso, a metadona geralmente fornece analgesia superior à dos outros opióides nos sindromes de dor neuropática. Também se verifica, uma redução do nível de tolerância ao efeito analgésico e menos obstipação com a metadona, em oposição aos outros opioides.
A metadona exerce o seu efeito analgésico, agindo sobre os receptores µ-opióides dos neurónios sensoriais. A ligação ao receptor µ-opióide activa a proteína G associada. Estes posteriormente agem para inibir a adenilato ciclase, reduzindo o nível de AMPc intracelular. A proteína G também activa os canais de potássio e inactiva os canais de cálcio fazendo com que o neurónio se hiperpolarize. O resultado final é uma diminuição da condução nervosa e da libertação de neurotransmissores, reduzindo a percepção dos sinais da dor. A metadona ainda actua como antagonista do receptor NMDA, reduzindo o influxo de cálcio e excitabilidade neuronal.

Dada a curta duração de analgesia (4-6 horas) da metadona, relativamente ao seu tempo de semi-vida, o uso da mesma como analgésico exige um regime de administração mais frequente do que a dose diária utilizada no tratamento da dependência de opióides. O regime de tratamento analgésico habitual com metadona requer dosagem de cada oito a 12 horas. O longo tempo de semi-vida da metadona juntamente com o aumento da frequência da administração de doses, potencializa a acumulação do fármaco e os seus efeitos adversos.
Muitos protocolos da transição para a metadona a partir de outros analgésicos opióides têm sido apresentados na literatura. Esses métodos são de dois tipos básicos: (1) uma rápida transição em que o opióide anteriormente prescrito é totalmente interrompido com a instituição da metadona como terapia analgésica, e (2) transição lenta na qual se afunila a quantidade do opióide anteriormente prescrito, em conjugação com o aumento progressivo da dose de metadona.
Embora não seja geralmente um agente de primeira linha, a metadona pode ser considerada no início do tratamento da dor neuropática e/ou em situações onde as questões de custo são convincentes. Mas é necessário ter cautela e fazer um historial médico para cada doente porque esta pode despoletar vários problemas. A história de apnéia do sono, asma grave ou insuficiência respiratória, insuficiência cardíaca, obesidade mórbida, ou o uso concomitante ou abuso de sedativos (por exemplo, álcool, relaxantes musculares) aumentam o risco de depressão ou paragem respiratória com metadona. Nenhuma relação foi estabelecida entre a concentração plasmática e o efeito analgésico. Assim, no tratamento da dor crónica o tratamento deve ser ajustado para o efeito clínico desejado.

Dosagem e administração

A metadona é diferente de muitos outros agonistas opiáceos, em vários aspectos importantes. As propriedades farmacocinéticas da metadona, juntamente com a alta variabilidade na sua absorção, metabolismo e relativa potência analgésica, exigem uma abordagem cautelosa e altamente individualizada na prescrição. É necessária uma vigilância especial durante o início do tratamento, durante a passagem de um opióide para outro, e durante a administração da dose.
Enquanto a metadona, tem a duração de acção analgésica de 4-8 horas, o tempo de semi-vida é substancialmente superior ao da morfina (tipicamente 8-59 horas vs 1-5 horas). O pico dos efeitos de depressão respiratória ocorrem mais tarde, e persistem por mais tempo do que o pico de efeito analgésico. Além disso, com doses repetidas, a metadona pode ser retida no fígado e, em seguida, libertada lentamente, prolongando a duração da acção, apesar de baixas concentrações plasmáticas.
Além disso, a incompleta tolerância cruzada entre agonistas µ-opióides, faz com que a determinação da dose durante a transição de opióides seja bastante importante.
A complexidade associada à dose de metadona pode contribuir para casos de overdose, em particular durante o início do tratamento e aumento da dose. Um elevado grau de "tolerância opióide" não elimina a possibilidade de overdose de metadona.

Na selecção de uma dose inicial de metadona, deve-se ter em atenção o seguinte:

  1. A dose diária total, potência e características específicas do opiáceo que o paciente estava a tomar anteriormente, caso este exista;
  2. A estimativa da potência relativa, usada para calcular a dose de metadona inicial equianalgesica, em particular, se é para uso agudo ou crónico;
  3. O grau de tolerância aos opióides do paciente;
  4. A idade, estado geral e estado de saúde do paciente;
  5. Medicação concomitante, especialmente do SNC e outros depressores respiratórios;
  6. O tipo, a gravidade e a duração esperada da dor do paciente;
  7. O equilíbrio aceitável entre o controle da dor e efeitos colaterais adversos.

Exemplo de dosagem:

Quando a metadona oral é usada como primeiro analgésico em pacientes que não estão a ser tratados com, e toleram, os opióides, a dose inicial usual de metadona por via oral é de 2,5 mg a 10 mg a cada 8-12 horas.

Cessação/Afunilamento de metadona

Caso a interrupção do tratamento com metadona seja indicado, o afilamento gradual minimiza os sintomas de abstinência. O desmame geralmente não deve exceder 1 mg/dia. Dores musculares e nas articulações, insónia, náusea e alterações humor podem indicar o drástico corte na administração de opióides. Se o paciente começa a sentir os efeitos da retirada do opióide, pode ser aconselhado o devido tratamento dos sintomas.

Bibliografia: